NECESITA AYUDA?
ESCRÍBENOS
Formulario digital - Vida
Póliza actual
¿Tiene póliza actualmente?
Si
No
Compañía:
Fecha de vencimiento:
Adjuntar recibo:
Adjuntar póliza:
¿Es el Tomador de la póliza el mismo que el Asegurado?
Si
No
Datos del tomador y asegurado
Tipo de documento:
N.I.F
C.I.F
Nº de documento:
*
Apellido 1:
*
Apellido 2:
*
Nombre:
*
Sexo:
Hombre
Mujer
Dirección:
*
C.P.
*
Población:
*
Teléfono:
*
Móvil:
*
Email:
*
Selección de producto | Datos generales
Modalidad:
*
Elegir opción
Vida
Amortización préstamo
Fecha inicio póliza:
*
Forma de pago:
*
Elegir opción
Anual
Semestral
Trimestral
Mensual
Fecha de nacimiento:
*
Profesión
*
Deporte profesional:
*
Elegir opción
Ninguno, gimnasio de mantenimiento
Atletismo, running, biatlón, triatlón
Barranquismo
Boxeador
Caza menor,mayor y/o Tiro
Ciclismo
Deportes acuáticos
Deportes aéreos
Deportes de contacto o artes marciales
Deportes de montaña
Deportes de motor
Deportes de nieve
Deportes de pelota
Equitación
Espeleología
Levantamiento de pesas
Pesca
Garantías
FALLECIMIENTO
*
Si
No
Capital asegurado:
FALLECIMIENTO POR ACCIDENTE
*
Si
No
Capital asegurado:
FALLECIMIENTO POR ACCIDENTE DE CIRCULACIÓN
*
Si
No
Capital asegurado:
INVALIDEZ PERMANENTE ABSOLUTA
*
Si
No
Capital asegurado:
INVALIDEZ PERMANENTE ABSOLUTA POR ACCIDENTE
*
Si
No
Capital asegurado:
INVALIDEZ PERMANENTE ABSOLUTA POR ACCIDENTE CIRCULACIÓN
*
Si
No
Capital asegurado:
INVALIDEZ PERMANENTE Y TOTAL PARA LA PROFESIÓN HABITUAL
*
Si
No
Capital asegurado:
Revalorización de capitales
*
Elegir opción
No revalorizable
Revalorización Geométrica
Revalorización IPC
% Revalorización
Observaciones:
Fecha:
*
Comercial:
*
Seleccionar
Web
Oficina
María Alcolea
Ester Ruiz
Manuel
Chema
Mª Carmen
Operador comercial
Consiento el uso de mis datos para los fines indicados en la política de privacidad
Política de protección de datos
*
Enviar
El formulario ha sido enviado con éxito, para más seguridad te lo confirmaremos por correo.
GRACIAS!!
Please turn on javascript to submit your data. Thank you!
Please publish modules in
offcanvas
position.